書評 - 麻醉之後

這本書是我中秋節跟朋友吃烤肉，結束後經過中山地下街誠品時看到的，不知道為什麼就非常吸引我，過幾天就去我家附近的書店把它買下來。

作者創作本書的緣由，是聽到他的朋友述說親身經歷的麻醉醒覺 (anaesthesia awareness) 的故事， 那位朋友在進行剖腹產的時候在半途中，可能是供應麻醉裝置故障、麻醉的量不夠、體質因素、又或者就是不知道什麼原因， 總之他醒著，並有記憶下體驗了無麻醉手術的疼痛。

作者對這段經歷深深著迷，又或許是作者自身脊椎側彎的關係，需要全身麻醉的脊椎手術，開始研究起麻醉醒覺。
他編歷了麻醉相關的研究文獻，到世界各地參加麻醉研討會，訪談各持不同立場的麻醉醫師、心理醫師、腦神經科學家、麻醉醒覺經歷者， 集合成這本討論麻醉的專書。
本書內容幾乎沒有科學細節，也沒有討論麻醉的機制，大約 10% 是討論麻醉歷史、70% 是麻醉醒覺的研究、訪談， 剩下 20% 是作者類似冥想的回顧，向內探究自身思考的記述文；讀起來沒什麼艱澀的地方。

麻醉(anaesthesia) 在醫學上一直是一個獨特的分枝，它並不是治療的一部分， 但它可以讓很多醫療得以進行， 包括幾乎所有外科手術和牙科手術*，少掉麻醉全世界每年會少掉幾千萬到幾億台的刀。
在十九世紀麻醉被發明（或發現…看你喜歡）之前，外科手術一直是令人生畏的程序，動到腹腔或胸腔的手術則根本不可能進行， 用繩子固定、口塞、打昏、酒精、甚至是催眠（先把真偽不明的麻沸散放到一邊），多數狀況下病人可能寧可一死也不要進行手術； 事實上，1846 年第一位施行乙醚麻醉無痛手術的牙醫 William Morton ， 他的墓誌銘是如此寫的：

Before whom, In all time, Surgery was Agony.
By whom, pain in surgery was averted
Since whom, science has control over pain

在彼之前，手術即是痛苦
由彼之手，免除手術之痛
從彼為始，科學控制疼痛

麻醉開始距今不過 100 多年 ， 從開始的乙醚、笑氣及更多更安全的麻醉藥物（例如乙醚有爆炸性，用乙醚安樂死的動物遺體都可能爆炸）， 現代麻醉藥一般都會含有三種用途的成分，分進合擊發揮作用：

• 安眠：讓患者失去意識，而且維持在失去意識，麻醉不是睡覺，在睡覺的時候被刀子捅會自然醒來
• 鎮痛：切斷痛覺神經向中樞神經發送訊號
• 肌肉鬆弛劑：停止自律神經控制肌肉，在腹腔、胸腔手術上避免肌肉反射殺死病人

混合麻藥的進步讓麻醉的危險性大幅降低，在肌肉鬆弛劑之前，麻醉藥的劑量必須高到抑制住肌肉反射，很容易讓病人就這樣睡死； 配合肌肉鬆弛劑，醫師可以用更低的麻醉劑量讓病人昏睡，再用肌肉鬆弛劑壓制肌肉反射。

但較低劑量也會帶來問題：病人會不會在麻醉過程中醒過來？

早期醫師一般會利用如膝跳反射、睫毛反射等外顯的表徵來判斷麻醉深度， 例如作為參考多年的Guedel’s classification ， 但仍有可能病人仍在手術過程中醒過來（會感覺到痛的是極少數），特別是聽覺作為人類最原始的器官之一，很可能在麻醉時仍正常工作， 以致病人聽見手術的過程中醫師的談話，無意識留下印象，在手術後仍對病人造成影響； 又，搭配肌肉鬆弛劑的麻醉醒覺會對病人造成嚴重的心裡創傷，畢竟清醒在一個完全無法移動，如同活埋的狀況顯然不是受歡迎的體驗。

但要深入探討這個問題，幾乎無可避免就會開始討論一些形而上的問題：

• 連病人自己都不知道，要如何知道病人有沒有醒過來？
• 麻醉究竟是大腦連意識到都沒意識到，還是意識到了但是不當一回事？
• 麻醉之下可以有記憶嗎？我們究竟是沒記得、忘記了、還是想不起來？（這句怎麼有點耳熟）
• 如果我在麻醉中醒過來，醒著體驗完手術的痛苦，但我事後記憶被消除，這件事對我來說重要嗎？
  在 Morton 進行第一次無痛手術一年前，另一位牙醫 Horace Wells 也曾公開展示使用笑氣進行無痛手術，結果病人大聲喊痛導致展示失敗，但病人在事後完全不記得這件事，也不記得疼痛； 現代的一些藥物如安眠藥苯二氮平 、 麻醉藥異丙酚 都有空空遺忘令人失去短期記憶的效果。

麻醉醫師可能會設計實驗，故意在手術間營造緊張狀況，事後對病患催眠看看是否能回溯病人的記憶； 或者對手臂隔離肌肉鬆弛劑，再請麻醉中的病人透過手臂來應答，但這些實驗有的無法重現，或者牽涉到更不穩定的變量， 例如事後的催眠訪談，究竟是病人回答的是真的記住的醒覺經驗，還是在事後的催眠中引導出的內容呢？

話雖如此，在許多科學家努力之下，現代麻醉的危險性已經大幅降低，透過腦電圖監測腦部，更能精確的調控病人的麻醉深度， 防止病人睡死或醒來，從麻醉清醒的時間也比過去更短。
但是，儘管我們可以用腦電圖、核磁共振研究腦部活動的變化，要如何連結到牽涉到主觀的意識始終極為困難， 要回答麻醉的問題，就會牽扯到我們對大腦的理解，以及意識、記憶、潛意識等更根本的問題。

在提倡重視麻醉醒覺的過程中，更多程序被引入麻醉流程中，例如術前麻醉師的訪談，術後復甦時的照護，都能讓麻醉更安全， 甚至足以影響病人身體在手術中的配合程度及預後，例如在手術前用類似催眠的手法告訴身體不要流太多血，結果手術中的出血量還真的變少了。

誠如書中所言，知道太多不一定是好事，麻醉醒覺牽涉意識，愈是害怕愈可能觸發醒覺。
但麻醉之所以令人著迷，正是因為它走在人類最終極的疑惑與未知：生與死、意識與無意識的邊線上， 我想許多問題最終都不會有解答，但了解人類如何理解這些問題、試圖解答的手法與各種可能的結論，都能讓我們讚嘆與反思身體的奧妙與神祕。

其他

1. 托這本書的福，我現在把麻醉的英文 Anaesthesia 記得超清楚的，感覺考 GRE 的時候應該有記下來，但考過就忘了……。
2. 順帶一提，我一直很好奇醫科和牙科為什麼是分開的，都沒有醫生主張牙科是醫科神聖不可分割的一部分（欸