書評：最致命的敵人

本書的第一版，出版於 2017 年，當時只有推出英文版，隨著武漢肺炎大爆發，這本書也在 2020 年再版並由原作者重寫 2020 年版的序文， 國內代理的也是 2020 年版。
本書主要作者 Michael T. Osterholm 為美國的公衛、流行病學者， 40 年來持續在美國公衛體系第一線付出，他的經歷上最有名的，包括書中提過的發現 HIV；發現月經棉條與中毒性休克症候群的關係； 對 B 型肝炎的研究等等，2020 年被選為拜登政府的 Covid-19 特別顧問團。
另一位作者 Mark Olshaker 則是作家，輔助 Osterholm 進行本書的撰寫。

本書前半部可以當成一本公衛的通識教科書，第二章即對整個公衛的目標與手段作了簡短的介紹：

首先，公衛的目標並不包括避免死亡，死亡數長期來看與出生數一定相等。
而是用高齡無痛苦的善終，取代過早且可預防的早夭。目標第一是預防，若不能預防則轉為次要目標，將死亡及長期失能降到最低。

這個領域包括許許多多知名的前輩，像是發現牛痘接種的 Edward Jenner ； 發現並封鎖水井阻絕倫敦霍亂疫的 John Snow ； 發現抗生素的 Alexander Fleming ； 以及作者認為的現代衛生之父 Nicola Tesla 等等。

在公衛學家與科學家的聯手出擊下，現代社會提供了乾淨用水、下水道、食物安全標準、疫苗接種……， 儘管某些復古教徒可能會高呼乾淨的生活讓人們抵抗力一代不如一代，或是免疫系統太閒了弄出過敏之類的毛病。
但無可否認現代生活的健康水準，遠較我們一百年前的祖先好上數倍，平均壽命也有長足的進步；比起中世紀那更是天差地遠， 衛生水準差太多，流感在古時候甚至上不了檯面，比流感可怕的東西太多了，想試試看沒疫苗和天花鼠疫正面幹架嗎？
這禁不住讓我懷疑，那些穿越小說的主角，究竟能不能受得了普遍骯髒的環境跟沒有藥物治療的傳染病？

當然事情不會一直美好下去，作者在本書扎實的討論足以影響世界的細菌或病毒，以及相關的議題，包括：

• 世界面對疾病的現況
• 疫苗
• 瘧疾、愛滋、肺結核
• 人工改造病源體與生物恐怖主義
• 伊波拉出血熱
• 冠狀病毒 SARS/MERS
• 蚊媒疾病 - 登革熱、茲卡病毒
• 抗生素抗藥性細菌
• 流感
• 對抗病源體的政策建議

我們的世界的連結程度是前所未見的，疾病可以隨飛機、貨運、人流輕易到達世界各個角落 ， 與此同時，公衛手上的武器卻未與時俱進，病菌的演化以及人類的自我懷疑也會慢慢消磨掉我們手中曾有的武器。

公衛或許帶著一點偵探的浪漫色彩，細究證據找到疾病的源頭與解藥，但它也要面對無情政治與經濟的考量， 例如為何伊波拉出血熱如此可怕，卻遲遲未有疫苗可用？
因為開發疫苗所費不貲，要經過漫長的三期試驗，驗證效果及可能的副作用，三期過後還有可能會失敗， 除非出現武肺這種能橫掃全球帶來巨額社會成本的疾病，否則開發疫苗根本難以確保獲利， 而…伊波拉出血熱爆發的非洲多半沒有開發技術，也負擔不起後續購買疫苗的費用，自然也沒有國際藥廠願意投入疫苗的研發。

同樣的問題也出現在抗生素上，為了對應抗藥性抗生素，新研發的抗生素就不能回到濫用的路上，必須謹慎地用在真的感染超級抗藥性細菌 的病患身上，但這樣等於花大錢研發的新抗生素反而賣不出去，藥廠又失去了研發抗生素的誘因。

為了調和這種經濟上合理，卻會對社會整體造加不利的狀況，公衛界也結合慈善界、政府，從制度上著手去確保新藥、新疫苗的研發； 例如此篇苟延殘喘「抗生素研發記」 所稱的<推拉模式>，設法保住新抗生素的開發。

在政治上，作者倡議數個議案，能讓人類面對傳染病能更穩健，有更多的武器可用，像是：

• 建立類似曼哈頓計畫，由政府投資廣效型流感疫苗的研發
• 建立類似政府間氣候變遷專門委員會 (IPCC) 的國際組織，負責監控抗生素的抗藥性的問題
• 支持現有的流行病預防創新聯盟，針對可能造成嚴重區域流行的疾病進行全面性的追蹤
• 控制斑蚊

等九項建議，不得不說每一項都是困難至極的任務，但有些問題就是這麼的大，像是抗藥性問題若不是全球聯手則毫無作用， 印度培養出來的抗藥性細菌會自然傳播到嚴格限用抗生素的地區；而斑蚊顯然也不是在一國消滅即可，別國的斑蚊可以輕鬆越過國界。

第 18-19 章，介紹的是 A 型流感的難以預測和潛藏可能的破壞力，最大的亮點應該是作者在傳染病研究與政策中心， 對一場突如其來的流感所作的兵棋推演，除了作者假定的爆發點是上海，病毒株是 H7N9 A 型禽流感之外， 所述內容幾乎精準重現了 2020 武漢肺炎在美國流行後的狀況（我覺得現實比兵棋再更糟一些）。

若考量這是一本 2017 年所寫的書，我幾乎都想跟作者說：不好意思，時間旅行是違法的。以下就節錄一些堪稱精準的預測：

• 一開始，大上海地區的醫生以為自己見到的是季節性的流感，直到整個地區的加護病房都人滿為患。
• 各種產業都出現局部短缺的現象，特別是受到中國製造業大幅停頓影響的產業。
• 醫院面臨重要藥物與物資的短缺，戰略性國家儲備很快用罄，注射針筒、檢測套件等等，醫生被迫在沒有 N95 的情況下工作。
• 網路充斥著號稱對 H7N9 有效的各種藥劑，儘管 FDA 出面警告 此藥物沒有任何證據佐證功效，還可能有害。
• 開發中國家開始在大壕溝中集體焚化屍體，就地掩埋；第一世界則被迫使用冷凍貨櫃車。

這根本是時空旅人等級的推估了吧。 從這裡就可以看到，作者是真的已經在這個議題上鑽研許久，除了單純的流行病學之外，也更深入了考慮社會體系的運作現況。
也許這就是中醫醫人，上醫醫國的精神了吧。

我們常會說：

這是人類與傳染病之間的戰爭

面對無視政治、不講武德的傳染病，我們需要更多團結的行動才能有效應對， 理想很豐滿，現實中這番言論則早在 2015 年 Bill Gates 就已經在 TED 上面倡議過了：

有什麼東西在下個十年殺死千萬人的東西會是病毒而不是戰爭，不是飛彈而是微生物

而現實世界的結果我們已經看到了。

我們不會開戰的時候才來研發武器、訓練士兵、購買裝備；但在流行病上卻不是如此，往往事過境遷我們又把傳染病拋諸腦後， 除了東亞幾個國家，全世界大概沒幾個國家記得 SARS/MERS 的衝擊。 如果當年能記取 SARS 的教訓，並研發一支應對冠狀病毒的疫苗，2020 也許就是完全不一樣的情景。
作者在書中建議建立一個類似北約的機構，負責處理國際間傳染病相關的業務，取代在事務整合上已顯無力的 WHO； 在美國內也提議一個類似台灣中央流行疫情指揮中心，設立跨部門的機構，包括食藥署、CDC、國防部、海關、衛生公共服務部等等， 用來統合與流行病相關的對策。

就如作者所言：
西非伊波拉的流行，為什麼我們會驚訝？
茲卡病毒的出現，為什麼我們會驚訝？
COVID-19 的出現，為什麼我們會驚訝？

如果我們浪費了 COVID-19 給我們帶來的教訓，那幾乎保證，下一次的大流行，仍然會讓我們驚訝不已。

也是在看了這本書之後，我 05/19 星期四去醫院的旅遊門診打了黃熱病的疫苗， 儘管短期內沒有要去非洲或是中南美，但我還是去打了，也拿到人生第一張小黃書：

剛好最近因為沒人出國黃熱病疫苗都放到要過期 了， 黃熱病一針十年 CP 值高，五月底前還有機會大家想要就可以去打。

至於黃熱病不是只出現在非洲跟中南美，在台灣沒有要出國幹嘛打這個？
……
請先想想，你確定黃熱病只出現在非洲跟中南美嗎？
……
……
再想第二次？
……
……
……
歡迎大家來這本書裡找答案。