書名 死亡盲飛:737MAX客機的空難悲劇與波音帝國的衰落
原書名 Flying Blind: the 737 MAX Tragedy and the Fall of Boeing
作者 Peter Robison
譯者 何絜一
出版商 臉譜
出版日 2022-07-16
ISBN 9786263151468

飛機是人類有史以來建造過最複雜又最大量生產的交通工具,即便飛機是有史以來最安全的交通工具, 在現今每天十萬架次的飛機在飛行的狀況下,每年還是會有一定量的事故發生。
正如在鐵道領域的那句話:鐵道的安全史就是鐵道的事故史,航空的安全史也是航空的事故史,我們總是在事故中學到問題之所在並改善它。
也因為飛機有多複雜,飛航事故就會有多複雜,每起飛航事故都牽涉到從人因、維修、機械等等因素,也都是珍貴的學習教材,讓我們知道如何預防下次的事故。

但就在疫情前那個空中旅遊大爆發,亞洲航空在全速成長,當我們以為飛機愈來愈安全的時候,有一架飛機打破了這個趨勢:波音的 737 MAX, 在 2018 年 10 月 29 日與 2019 年 3 月 10 日,短短的 5 個月掉了兩架,這事件對波音聲譽造成了嚴重的打擊。
這兩次的事故,都能歸因在波音的 MCAS 軟體設計輕率,如果想在短時間裡理解獅航 610 班機事故,可以看看網友的最終事故報告整理文

或是 YouTube 上也有人做相關的介紹。

會買這本書,是因為本身就對航空航太有興趣,曾經把能找到的 Air Crash Investigation 空中浩劫系列都看過一輪, 2019 年那時對 737 MAX 的事件也深有印象。
Peter Robison 是彭博社的調查記者,長期追踪航空業的新聞,在 737 MAX 事件後將相關報導集結出書。
本書詳述了整個波音從收購麥克唐納道格拉斯,開始變得輕忽飛航安全,以致 737 MAX 在設計上就出現問題, MCAS 系統這個本是為了防止飛機失速的裝置,反而刻意與機師對抗造成墜機。
就簡單了解 737 MAX 事故的前因後果,這本書不失為一個不錯的入門。
不過我個人認為,書中描述的角度,太過於主張因為波音收購了麥克唐納道格拉斯,使麥克唐納道格拉斯的管理階層, 帶著以利潤和股東利益至上的文化<汙染>了波音。

但考慮到波音對安全的輕忽,也至少牽涉到三個層次:

  1. 美國生產的成本高昂以致波音必須外包更多的工作,增加了溝通的成本與出錯的機會。
  2. 美國偏向企業的政策打壓了波音工會的行動,以致偏向弱勢的工會無法有效反應公司的問題。
  3. 在政策的制定上將檢驗飛機是否安全的責任,由 FAA 下放到各航空公司,以致 MCAS 在設計時的問題沒被檢測到。

正如書中所說,有著如此利潤至上操作的公司,除了波音之外也包括了奇異、3M 等大型企業, 可以發現問題在於美國整體文化上的變遷,不該歸咎於單一公司風氣。
而波音與 FAA 在第一次獅航空難後,甚至是第二次衣索比亞航空失事後,都在第一時間堅稱飛機的安全, 也顯示這事件的影響遠不止如此,一同賠上的,還包括美國聯邦航空總署 FAA 乃至於整個美國政府的信譽, 單純用幾位高薪執行長或是高薪董事作為祭旗,這樣的解釋未免也太過避重就輕。

同樣的,就如最近美國鐵路連續的出軌,也引發了鐵路公會罷工權的討論:

我近日有一個心得是,在一個組織或者制度的設計上,最重要的就是制衡,就像民主的意義在於讓人民獲得一定的權力, 能夠對抗政府;或者像 1985 的申訴專線等等,且無論這樣的拮抗是否過於傾向一邊, 光是有或沒有這個機制就能帶來根本上的改變了。
所以 FAA 與波音的重點其實不在政府到底該不該管,而是即便政府不管了,誰來制衡獲得自由的企業? 從拮抗的角度來看社會與政府的運作,其實可以看懂很多事情,同時,如果你是創制的人,調控這樣拮抗的關係, 則是你肩上的重責大任。


737 MAX 在疫情年間陸續復飛,整體而言 737 MAX 仍然是個成功的設計, 帶來失速風險的兩顆巨大化引擎能顯著降低飛機的油耗,對疫情期間苦苦支撐的航空公司來說, 復飛 737 MAX 還是能有效省錢幫助航空公司存活。 只能說千金難買早知道,如果 737 MAX 能夠好好開發、檢測、除錯,也許就不用付上如此重大的成本了。
但歷史沒有如果,我們能做的就是記住曾經絆倒過前人的石頭,做出更好的決定。
也是在 737 MAX 的事故之後,美國國會在連串的聽證會後, 終於將監督飛機製造的權力還給 FAA,也就是在那個波音黃金年代時 FAA 的運作模式。

賠上 346 條人命的 737 MAX 的事件,是對美國大型企業、以及美國政府的一記當頭棒喝,如果失去政府制衡,私人企業有可能走多偏;而如果凡事只看金錢、利潤,求速賺來的錢最終還是要吐回去。
737 MAX 是復飛了,但它造成損失,無論有形或無形,也許還要花上幾十年才能撫平。